Biopolítica, biopoder e políticas públicas de saúde

 

What Sympathy in Death discloses/We who fester here/Are very much alive/And watch unmanned compassion flee,/To safer zones…/Let us praise the masters of Slow Death…/Hello to the positive think positive connection/Brothers of/blood and sisters of compassion/Don’t give up the fight against/The order of the homophobe/The order of the willful blind/The order of the murderer/The order of the impotent/The order of the nazi punk in 1990/Who are you?/Who ever saw their brothers/Disemboweled by a dentist drill/I condemn you/ I condemn tonight any guest who came to service/Any guest who comes to service and tells the people/That the master plan has put compassion/In the vestige of the present/You talk about a freak show?/I talk about your no show!/You talk about the unclean?/You talk about your unseen!/I talk about your unseen as the/Killers let us die one by one/And the killers let us die one by one/In the/rejuvenation of the white supremist, two bit, and no account/(…)/And the government of genocide won’t subsidize/When will the cure to save the chosen people see our eyes?/When will the cure to save the chosen people materialize?/Brothers of blood, sisters of compassion/We send you alone from the/Positive connection with a positive conviction/That a positive persuasion is inciting persecution/And we encourage retribution to deter the crucifixion/To all cowards and voyeurs:/There are no more tickets to the funeral/To my brothers, don’t isolate/I would like to praise the masters of slow death/(…)/No government subsidy, no insurance, no sight, and no surgery/No hospitalization, no telephone, no T. V., no teeth and no autopsy/While the impotent and ignorant vote to test and list/While San Francisco General try their switching protocols/Vote to see who lives or dies and smash the renegade at work/While the murderers and liars tell us that the numbers of our dying are too high/While our news demeans us with a hot new drug today and/The greedy business fingers of the willful blind rejoice and/WELCOME ACQUIRED IMMUNE DEFICIANCY/We who fight and cry for a life gone every fifteen minutes say:/ACQUIRED IMMUNE DEFICIANCY IS HOMICIDE

Diamanda Galàs, LET US PRAISE THE MASTERS OF SLOW DEATH in Plague Mass, NY:1986

This disease will be the end of many of us, but not nearly all.And the dead will be commemorated and will struggle on with the living and we’re not going away. We won’t die secret deaths anymore. The world only spins forward. We will be citizens. The time has come.

Tony Kusher, ANGELS IN AMERICA, 1992;2004

Much has been written about escalating health care costs and the need for their containmentm and about the questionable practices that health maintenance organizations and third party payers employ to limit costs. Yet there is now a widespread consensus that something must be done to limit health care costs.

Peter Ratiu et Peter Singer, Perspective: The Ethics and Economics of Heroic Surgery in The Hastings Center Report, Vol. 31, No. 2. (Mar. – Apr., 2001), pp. 47-48.

Com este ensaio, pretendo analisar a forma como é encarada a questão da doença e da morte em âmbito público. Inicialmente, portanto, preciso esclarecer que por “âmbito público” entendo o tratamento que o Estado dá para a questão – e não a forma como uma população encara esta. Tal abordagem será feita em duas pequenas partes, na primeira, irei considerar a questão da forma como a doença e a morte podem, especialmente para o tratamento específico do doente “terminal” ou “incurável”, dar uma dimensão interessante do que Foucault chama de biopolítica, e na segunda me ocuparei com a forma como podemos, pragmaticamente, lidar com a questão da alocação de recursos em saúde.

1)

O surgimento do Estado como a estrutura que garante a manutenção da vida do indivíduo no contrato social e passagem deste Estado que protege a vida para um Estado que controla o surgimento e fim desta vida de forma mais pontual, através, por exemplo, da determinação institucional de males que são mais ou menos incluídos em um sistema de proteção à saúde.

• • Aquém, portanto, do grande poder absoluto, dramático, sombrio que era o poder da soberania, e que consistia em poder fazer morrer, eis que aparece agora, com essa tecnologia do biopoder, com essa tecnologia do poder sobre a “população” enquanto tal, sobre o homem enquanto ser vivo, um poder contínuo, científico, que é o poder de “fazer viver”. A soberania fazia morrer e deixava viver. E eis que agora aparece um poder que eu chamaria de regulamentação, e que consiste, ao contrário, em fazer viver e em deixar morrer. (FOUCAULT, 2000:294)

Esta passagem do poder disciplinar para o poder regulamentador, dá uma dimensão totalmente nova para o papel do Estado, e desenha um cenário político onde não se trata apenas de considerar a domesticação do corpo de um criminoso, mas o próprio controle do corpo de toda uma população, através de medidas sanitárias, previdenciárias, de higiene, etc. o que causa a assunção do controle biológico como característico do poder contemporâneo. O poder disciplinar não desaparece, é claro, do cenário político, mas a tecnologia de poder não é mais centrada no indivíduo, mas em toda uma população. O bios não dá mais a origem de um poder soberano que diz sobre a morte, mas é, exatamente, o que é regulado por uma tecnologia de poder.

Importante ressaltar que esta dimensão biopolítica não deve ser compreendida como algo essencialmente negativo – basta lembrar que apenas com a assunção deste controle previdenciário se tem as condições para, por exemplo, planos de aposentadoria, e que sem o controle sanitário, a expectativa de vida, hoje, certamente não seria a mesma. Precisamos reconhecer esta via de mão dupla do fenômeno que Foucault chama de Biopoder – uma visão maniqueísta não ajuda a compreender o problema em tela de forma adequada; nem perceber os paradoxos que qualquer questão de fundo público pode trazer: de um lado, nos solidarizamos com o sofrimento e revolta de quem não tem suas demandas supridas por um Estado ausente, de outro lado, precisamos reconhecer que está for a da realidade afirmarque “todos com o interesse em saúde pública precisam ter suas demandas supridas”.

Pode ser defensável a negativa de tratamento público ou de investimento em políticas públicas para tratamento de doentes terminais? Qual é o limite do uso do Estado de sua prerrogativa de decidir sobre quem deve ou não deve receber recursos? Mais ainda, podemos conjugar esta exigência de recepção de recursos no singular? Ou elas só podem ser conjugadas no plural?

Nesta primeira parte do ensaio ainda não pretendo problematizar esta questão de como as demandas de saúde devem ser supridas ou conjugadas, mas sim de quais demandas devem ser contempladas – mais especificamente, se é legítimo diferenciar publicamente entre doenças mais ou menos dignas de tratamento, e o que esta diferença pode indicar. Estou me limitando, portanto, na primeira e segunda questões que coloquei acima.

Se seguimos, com boa parte da tradição utilitarista, uma concepção lockeana de pessoa – e isso quer dizer, que entendemos como “pessoa” alguém que tem um passado definido e ainda pode construir um futuro (Singer, 2002:167) – podemos terminar aceitando que pacientes terminais não tenham seus interesses garantidos publicamente por que simplesmente não vislumbram um futuro – ou, seguindo uma argumentação mais instrumental, não seria interessante investir dinheiro público em indivíduos que não podem mais contribuir com a sociedade, quando ao mesmo tempo existem sujeitos que precisam de tratamento, e que poderão serem melhor contemplados e voltarem ao convívio social mais rapidamente.

Intuitivamente, talvez a argumentação instrumental possa fazer algum sentido. Mas certamente ela não é aceitável em termos de uma razão publica que pretenda seguir uma argumentação do tipo deontológica – na compreensão do que entendemos enquanto direitos sociais.

Entendo neste artigo direitos sociais como o mínimo básico de garantias constitucionais que são válidas para o todo de uma determinada sociedade. Saúde, certamente, está implicado como parte deste básico, mas a questão de quais demandas de saúde serão contempladas é mais delicada. Por exemplo, um tratamento médico excepcional para uma doença raríssima é um direito básico? Ele é equivalente, por exemplo, à uma vacina contra a tuberculose? Deve ser garantido publicamente? Aqui, entramos em um terreno complicado, onde as questões orçamentárias se cruzam com questões morais e políticas. O Estado está obrigado a dar o melhor tratamento possível ou o melhor tratamento disponível?

Para todos os efeitos, colocamos em perspectiva um tratamento que custa um milhão de reais e beneficia apenas um indivíduo contra o tratamento de 200 indivíduos e que custa o mesmo milhão. Temos aí o dilema constituído da seguinte forma: podemos apenas aplicar este um milhão de reais para 200 pessoas ou para apenas uma – quem deve ter seu interesse garantido?

A resposta que eu gostaria de indicar não é do tipo utilitarista – creio que é demasiado simples transformar a questão em algo de ordem matemático do tipo “beneficiar 200 pessoas é melhor do que beneficiar apenas uma”. Podemos pensar, mais uma vez, em termos consitucionais, e dizer apenas que estes direitos não são conjugados no singular.

Só existem demandas públicas sobre saúde.

2)

O indivíduo não tem, singularmente, direito a um medicamento, da mesma forma como teria direito a indenização caso comprasse um produto defeituoso, ou como teria direito a Habeas Corpus se fosse preso de forma inadequada. A individualização destas demandas causa confusão e desvios no orçamento público privilegiando quem tem condições de fazer as demandas individuais – ou mesmo difusa – em detrimento daqueles que não tem estas mesmas condições. O exemplo de Roy Cohn, neste caso, pode ajudar a ilustrar meu ponto:

Roy Cohn foi um advogado americano, especialmente famoso pela sua atuação no caso Rosenberg. Durante a década de oitenta, Cohn descobriu ser soropositivo, e mesmo estando internado como paciente com Câncer de Fígado, conseguiu um suplemento impressionante de AZT ainda durante a fase experimental do medicamento – e sem passar pelo chamado double-blind.

A questão é, Roy Cohn tinha direito a um tratamento digno para a sua doença? Sem dúvida. Mas todos os outros pacientes soropositivos também teriam – o direito não era de Roy Cohn, mas de todos os que estavam naquela situação e que necessitavam de um determinado medicamento. Ou a medicação está disponível para todos que estão na mesma situação de urgência, ou a própria noção de direito social fica prejudicada.

Hoje, temos no Brasil situação parecida com a questão da distribuição de medicamentos especiais. Muitas vezes, o medicamento não está disponível na farmácia pública, mas o indivíduo consegue, judicialmente, o direito a ter sua demanda atendida.

Defendo que o indivíduo não poderia ter esta demanda atendida judicialmente, pelo simples motivo de que do ponto de vista constitucional não faz sentido algum uma demanda individual sobre questões sociais – o indivíduo pode sair satisfeito em ter seu remédio garantido, mas, no fim das contas, a realização daquela demanda pode impedir a de outras de caráter similar – e até mais urgente, mas que não foram demandadas judicialmente. A questão é bastante singela: não podemos pensar em justiça social tirando o medicamento de uma pessoa para dar para outra – especialmente quando a questão em tela é potencialmente idêntica.

Se a distribuição dos medicamentos é administrativa, vinculada ao ministério da saúde, então qualquer tipo de problema que exija uma medida judicial deve ser tomada pelo órgão que tem condições de agir pelo todo da sociedade – e neste sentido, a única parte competente para tanto é o ministério público.

Aqui, a noção Rawlseniana de uma maximin rule pode nos ajudar – os princípios de justiça são avaliados de tal forma que possam dar conta do pior cenário possível da melhor forma disponível – e se for necessário fazer algum tipo de diferenciação, que seja para benefício das partes menos avantajadas da sociedade. O interessante, é perceber que através da instrumentalização privada de demandas sobre saúde é justamente o contrário que acontece: demandas excepcionais são garantidas para os níveis mais avantajados da sociedade.

Aqui podemos indicar uma certa similaridade entre Rawls e Foucault: o mesmo Estado que surge para proteger a vida, não pode depois privilegiar uma vida em detrimento da outra, ou determinar esta ou aquela forma de vida como mais digna de ser vivida. E isto se estende também para a morte – a garantia de uma morte protegida, com a autonomia do indivíduo em decidir, se for o caso, em abreviar sua vida por razões que só lhe dizem respeito , também é uma questão de respeito a princípios públicos de justiça que são viabilizados constitucionalmente.

3)

Concluindo, é importante lembrar que não pretendo com este ensaio uma resposta definitiva, ou única sobre a questão de como lidar publicamente com as demandas de saúde, mas indicar uma possibilidade de resposta em uma leitura restrita do que significam direitos sociais – e quais problemas e paradoxos uma leitura garantista de direitos difusos e individuais pode trazer para o debate público. Se aceitamos que a constituição constitui direitos para toda uma população, não podemos aceitar que questões sociais possam ser singularizadas ou coletivizadas – compreender a importância de princípios mínimos de justiça, neste cenário, é necessário para nos indicar tanto a limitação de uma leitura simplesmente utilitarista – baseada em critérios de benefício-, ou de uma leitura instrumental – baseada em garantir privilégios como se fossem direitos.